Protokół Kontrolno-Pomiarowy istniejącej instalacji elektrycznej

Okresowa kontrola stanu technicznego instalacji elektrycznej

1Dane wykonawcy, zleceniodawcy i instalacji

Numer protokołu

Data wystawienia protokołu

Nazwa firmy (pojawi się na wydruku)

Logo firmy (opcjonalnie — pojawi się razem z nazwą na wydruku)

Kliknij, aby dodać plik, albo wklej obraz (Ctrl+V)

Hasło zabezpieczające do "Zablokowany PDF"

To hasło NIE jest wymagane do otwarcia pliku — chroni tylko przed edycją i kopiowaniem treści. Wspólne dla wszystkich protokołów, zapisywane lokalnie w tej przeglądarce.

Wykonawca kontroli

Nazwa firmy

Nr uprawnień / rejestracji

Adres

Kod pocztowy

Telefon

Zleceniodawca

Imię i nazwisko / nazwa

Telefon

Adres

Kod pocztowy

Instalacja (miejsce kontroli)

Użytkownik obiektu

Telefon

Adres

Kod pocztowy

2Projektant i wykonawca instalacji

Projektant instalacji

Dane projektanta

Imię i nazwisko / nazwa firmy

Nr uprawnień

Adres

Kod pocztowy

Telefon

NIP (jeśli firma)

Wykonawca instalacji

Dane wykonawcy instalacji

Imię i nazwisko / nazwa firmy

Nr uprawnień

Adres

Kod pocztowy

Telefon

NIP (jeśli firma)

3Cel, zakres i ograniczenia kontroli

Data kontroli

Powód kontroli

Okresowa kontrola Zmiana użytkownika Sprzedaż / wynajem nieruchomości Wymóg ubezpieczyciela Inne

Zakres kontroli

Ograniczenia kontroli

4Ogólna ocena stanu instalacji

Ocena ogólna

Zadowalający Niezadowalający

Uzasadnienie / uwagi ogólne

5Wykaz usterek i obserwacji

C1 — zagrożenie życia, wymaga natychmiastowego działania C2 — potencjalne zagrożenie, wymaga pilnej naprawy C3 — zalecana poprawa FI — wymaga dalszego badania

Lokalizacja / obwód	Opis usterki lub obserwacji	Klasyfikacja

6Deklaracja osoby kontrolującej

Zgodność z normą / przepisami

Odstępstwa (jeśli występują)

Osoba kontrolująca — imię i nazwisko

Funkcja / uprawnienia

Nr uprawnień

Data ważności uprawnień

Podpis

Data

Zalecany termin kolejnej kontroli

Sprawdzone przez (kontrola jakości)

Podpis

Data

8Dane instalacji, uziemienie i wyłącznik główny

Moc zapotrzebowana / obciążenie [kVA/A]

Sposób uziemienia

Uziom dostawcy energii Uziom instalacji własnej

Rodzaj uziomu

Lokalizacja uziomu

Rezystancja uziemienia [Ω]

Przewód uziemiający — materiał

Przekrój [mm²]

Ciągłość sprawdzona

Główne przewody wyrównawcze — materiał

Przekrój [mm²]

Ciągłość sprawdzona

Główne połączenia wyrównawcze

Inne (opisz)

Wyłącznik główny — lokalizacja

Norma

Typ

Prąd znamionowy [A]

Liczba biegunów

Napięcie znamionowe [V]

RCD jako wyłącznik główny — IΔn [mA]

Typ RCD

Czas zadziałania [ms]

9Wykaz sprawdzonych elementów

1Stan urządzenia przyłączeniowego (kontrola wzrokowa)

2Równoległe lub przełączane alternatywne źródła zasilania

3Środek ochrony: samoczynne wyłączenie zasilania (ADS)

4Ochrona podstawowa

5Środki ochrony inne niż ADS

6Ochrona dodatkowa

7Wyposażenie rozdzielcze

8Obwody (rozdzielcze i odbiorcze)

9Izolacja i łączenie

10Urządzenia odbiorcze podłączone na stałe

11Oznakowanie i tabliczki informacyjne

12Pomieszczenia z wanną lub prysznicem

13Inne instalacje lub lokalizacje specjalne

14Instalacja niskiego napięcia prosumenta

Sprawdzone przez — imię i nazwisko

Podpis

Data

10Harmonogram obwodów i wyniki pomiarów

Szczegółowy harmonogram obwodów (przewody, zabezpieczenia, RCD, wyniki pomiarów) prowadzony jest na osobnej stronie, zgodnie z wymaganiami normy PN-HD 60364-6.

Otwórz harmonogram obwodów →

11Wykaz przyrządów pomiarowych

Nazwa / model przyrządu	Nr seryjny	Data ważności kalibracji

12Podpisy stron

Zleceniobiorca (wykonawca)

Imię i nazwisko / firma

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

Zleceniodawca

Imię i nazwisko

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

⚠ Protokół jest ważny wyłącznie po podpisaniu przez obie strony.

13Dokumentacja fotograficzna

Dodaj zdjęcia z instalacji (np. rozdzielnica, tabliczki znamionowe, wykryte usterki). Zostaną wydrukowane na ostatnich stronach protokołu.

Kliknij, aby dodać zdjęcia, albo wklej ze schowka (Ctrl+V)