Podgląd wydruku — tak będzie wyglądał protokół
← Strona główna

Oświadczenie o Gotowości do Przyłączenia

Zgłoszenie instalacji odbiorczej gotowej do przyłączenia do sieci elektroenergetycznej (OSD)

Wpisywane dane zapisują się automatycznie w tej przeglądarce (na razie lokalnie, bez konta)
1Dane wykonawcy, zleceniodawcy i instalacji
Kliknij, aby dodać plik, albo wklej obraz (Ctrl+V)

To hasło NIE jest wymagane do otwarcia pliku — chroni tylko przed edycją i kopiowaniem treści. Wspólne dla wszystkich protokołów, zapisywane lokalnie w tej przeglądarce.

2I. Dane obiektu przyłączanego
3II. Adres do korespondencji
4III. Dane wykonawcy
5IV. Oświadczenie wykonawcy

Oświadczam, że: 1) instalację elektryczną i ochronną oraz układ pomiarowo-rozliczeniowy / miejsce zainstalowania układu pomiarowo-rozliczeniowego w obiekcie (nieruchomości) wykonałem zgodnie z normami i przepisami oraz warunkami przyłączenia, za co przyjmuję całkowitą odpowiedzialność. 2) Protokoły pomiarów rezystancji izolacji, skuteczności ochrony przeciwporażeniowej oraz skuteczności ochrony odgromowej z wynikami pozytywnymi oraz schemat instalacji elektrycznej pozostawiłem Odbiorcy. 3) Posiadam kwalifikacje do wykonania powyższych robót.

6V. Klauzula informacyjna RODO
7VI. Oświadczenie podmiotu przyłączanego

Oświadczam, że: 1) informacje zawarte w tym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym. 2) Posiadam tytuł prawny do obiektu / nieruchomości. 3) Powyższa instalacja elektryczna i ochronna oraz układ pomiarowo-rozliczeniowy / miejsce zainstalowania układu pomiarowo-rozliczeniowego zostały przygotowane / wykonane przez osobę posiadającą kwalifikacje do tego typu robót oraz zostały odebrane przez osobę posiadającą uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji w budownictwie w wymaganym zakresie, a odbiór został potwierdzony protokołem odbioru bez zastrzeżeń. 4) Jestem w posiadaniu protokołów pomiarów rezystancji izolacji, skuteczności ochrony przeciwporażeniowej oraz skuteczności ochrony odgromowej z wynikami pozytywnymi, schematu instalacji elektrycznej oraz atestów, certyfikatów i innych dokumentów niezbędnych dla prawidłowego wykonania oraz eksploatacji powyższej instalacji. 5) Jeśli przyłączenie dotyczy IV, V i VI grupy przyłączeniowej na napięciu nN, niniejsze oświadczenie stanowi jednocześnie zgłoszenie do sprawdzenia przed załączeniem.

⚠ Oświadczenie jest ważne wyłącznie po podpisaniu przez wykonawcę (Sekcja IV) i podmiot przyłączany (Sekcja VI).

8VII. Załączniki

Uzupełnij oświadczenie kompletnie — OSD może wezwać do usunięcia braków formalnych w terminie 30 dni. Jeśli w obiekcie zgłaszana jest też mikroinstalacja PV, schemat poniżej powinien ją uwzględniać (osobne zgłoszenie mikroinstalacji składa się dopiero po zakończeniu procesu przyłączenia obiektu).

Schemat instalacji elektrycznej (rysunek)

Narysuj prosty schemat: miejsce rozgraniczenia własności z OSD, układ pomiarowo-rozliczeniowy (licznik), zabezpieczenia, instalację odbiorczą. Zostanie wydrukowany jako załącznik do oświadczenia. Ołówek rysuje odręcznie, Strzałka i Tekst w ramce tworzą elementy, które można potem przesunąć/zmienić narzędziem Przesuń (przeciągnij za uchwyt, aby obrócić strzałkę lub zmienić rozmiar ramki; dwuklik na ramce edytuje tekst).

9Dokumentacja fotograficzna

Dodaj zdjęcia (np. miejsce przyłączenia, układ pomiarowo-rozliczeniowy, tabliczki znamionowe). Zostaną wydrukowane na ostatnich stronach dokumentu.

Kliknij, aby dodać zdjęcia, albo wklej ze schowka (Ctrl+V)