Protokół Głównej Próby Szczelności Instalacji Gazowej

Badanie szczelności instalacji gazowej przed oddaniem do użytku lub po naprawie / modernizacji

1Dane wykonawcy, zleceniodawcy i instalacji

Numer protokołu

Data wystawienia protokołu

Nazwa firmy (pojawi się na wydruku)

Logo firmy (opcjonalnie — pojawi się razem z nazwą na wydruku)

Kliknij, aby dodać plik, albo wklej obraz (Ctrl+V)

Wykonawca próby

Nazwa firmy

Nr uprawnień kwalifikacyjnych (gaz, np. G3)

Adres

Kod pocztowy

Telefon

Zleceniodawca

Imię i nazwisko / nazwa

Telefon

Adres

Kod pocztowy

Instalacja (miejsce badania)

Użytkownik obiektu

Telefon

Adres

Kod pocztowy

2Dane instalacji gazowej

Rodzaj gazu

Gaz ziemny (GZ-50) Propan-butan (LPG) Inny

Status instalacji

Nowa instalacja Po naprawie / modernizacji Okresowa kontrola

Materiał rurociągu

Średnica rurociągu [mm]

Długość badanego odcinka [m]

Liczba odbiorników gazu objętych próbą

Zakres badanej instalacji

3Cel, zakres i ograniczenia próby

Data próby

Powód wykonania próby

Odbiór nowej instalacji Po naprawie / modernizacji Okresowa kontrola Inne

Ograniczenia próby

4Parametry próby szczelności

Medium próbne

Powietrze Azot Inne

Ciśnienie próbne [mbar]

Dla instalacji niskiego ciśnienia zwykle ≥ 150 mbar — ustalić zgodnie z projektem i obowiązującymi przepisami.

Czas stabilizacji [min]

Zwykle min. 10 minut przed odczytem początkowym.

Czas trwania próby [min]

Temperatura początkowa [°C]

Temperatura końcowa [°C]

Ciśnienie początkowe [mbar]

Ciśnienie końcowe [mbar]

Zmierzony spadek ciśnienia [mbar]

Dopuszczalny spadek ciśnienia [mbar]

Manometr — klasa dokładności

Manometr — nr legalizacji / cechowania

5Przebieg próby — odczyty w czasie

Czas [min]	Ciśnienie [mbar]	Temperatura [°C]	Uwagi

6Wynik próby szczelności

Wynik

Wynik pozytywny Wynik negatywny

Uwagi / wnioski

7Wykaz usterek i zaleceń

K — usterka krytyczna, zagrożenie bezpieczeństwa, wymaga natychmiastowego działania N — wymaga naprawy przed dopuszczeniem do użytku Z — zalecenie / uwaga porządkowa

Lokalizacja / element	Opis usterki lub zalecenia	Klasyfikacja

8Deklaracja osoby wykonującej próbę

Zgodność z normą / przepisami

Odstępstwa (jeśli występują)

Osoba wykonująca próbę — imię i nazwisko

Kategoria uprawnień (np. G3)

Nr uprawnień

Data ważności uprawnień

Podpis

Data

Zalecany termin kolejnej kontroli

Okresowa kontrola instalacji gazowej wymagana jest zwykle nie rzadziej niż raz na 5 lat — protokół należy zachować do czasu następnej kontroli.

Sprawdzone przez (kontrola jakości)

Podpis

Data

9Wykaz przyrządów pomiarowych

Nazwa / model przyrządu	Nr seryjny	Data ważności kalibracji / legalizacji

10Podpisy stron

Zleceniobiorca (wykonawca)

Imię i nazwisko / firma

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

Zleceniodawca

Imię i nazwisko

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

⚠ Protokół jest ważny wyłącznie po podpisaniu przez obie strony.

11Dokumentacja fotograficzna

Dodaj zdjęcia z badania (np. miejsce próby, manometr z odczytem, tabliczki znamionowe). Zostaną wydrukowane na ostatnich stronach protokołu.

Kliknij, aby dodać zdjęcia, albo wklej ze schowka (Ctrl+V)

Protokół Głównej Próby Szczelności Instalacji Gazowej

Badanie szczelności instalacji gazowej przed oddaniem do użytku lub po naprawie / modernizacji

Załącznik · Dokumentacja fotograficzna