Protokół Odbioru Nowej Instalacji Gazowej

1Dane wykonawcy, zleceniodawcy i instalacji

Numer protokołu

Data wystawienia protokołu

Nazwa firmy (pojawi się na wydruku)

Logo firmy (opcjonalnie — pojawi się razem z nazwą na wydruku)

Kliknij, aby dodać plik, albo wklej obraz (Ctrl+V)

Wykonawca odbioru

Nazwa firmy

Nr uprawnień kwalifikacyjnych (gaz, np. G3)

Adres

Kod pocztowy

Telefon

Zleceniodawca / inwestor

Imię i nazwisko / nazwa

Telefon

Adres

Kod pocztowy

Instalacja (miejsce odbioru)

Użytkownik obiektu

Telefon

Adres

Kod pocztowy

2Dane instalacji gazowej

Rodzaj gazu

Gaz ziemny (GZ-50) Propan-butan (LPG) Inny

Materiał rurociągu

Średnica rurociągu [mm]

Długość instalacji [m]

Liczba punktów poboru gazu

Lokalizacja kurka głównego

Nr dziennika budowy / zgłoszenia

3Podstawa odbioru i wyniki próby szczelności

Data odbioru

Projektant / nr uprawnień projektowych

Data głównej próby szczelności

Nr protokołu próby szczelności

Ciśnienie próbne [mbar]

Wynik próby szczelności

Pozytywny Negatywny

4Kontrola wykonania instalacji

Sprawdzone elementy wykonania

Trasa przewodów zgodna z projektem Zachowane odległości od innych instalacji Prawidłowe mocowania / podpory Zabezpieczenie antykorozyjne Oznakowanie rurociągu Przejścia przez przegrody budowlane zabezpieczone Kurek główny dostępny i oznakowany Sygnalizator / detektor gazu (jeśli wymagany)

Wentylacja pomieszczenia

Sprawna — zgodna z wymaganiami Nieprawidłowa — wymaga poprawy Nie dotyczy

Uwagi do wykonania instalacji

5Wykaz zainstalowanych urządzeń gazowych

Nazwa / typ urządzenia	Moc [kW]	Miejsce montażu	Nr fabryczny

6Wykaz usterek i zaleceń

K — usterka krytyczna, zagrożenie bezpieczeństwa, wymaga natychmiastowego działania N — wymaga naprawy przed dopuszczeniem do użytku Z — zalecenie / uwaga porządkowa

Lokalizacja / element	Opis usterki lub zalecenia	Klasyfikacja

7Decyzja o dopuszczeniu do użytkowania

Decyzja

Dopuszczono do użytkowania Nie dopuszczono — wymaga usunięcia usterek

Uzasadnienie / uwagi

8Deklaracja osoby dokonującej odbioru

Zgodność z normą / przepisami

Odstępstwa (jeśli występują)

Osoba dokonująca odbioru — imię i nazwisko

Kategoria uprawnień (np. G3)

Nr uprawnień

Data ważności uprawnień

Podpis

Data

Zalecany termin kolejnej kontroli

Okresowa kontrola instalacji gazowej wymagana jest zwykle nie rzadziej niż raz na 5 lat.

9Wykaz przyrządów pomiarowych

Nazwa / model przyrządu	Nr seryjny	Data ważności kalibracji / legalizacji

10Podpisy stron

Zleceniobiorca (wykonawca)

Imię i nazwisko / firma

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

Zleceniodawca

Imię i nazwisko

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

⚠ Protokół jest ważny wyłącznie po podpisaniu przez obie strony.

11Dokumentacja fotograficzna

Dodaj zdjęcia z odbioru (np. trasa rurociągu, kurek główny, zainstalowane urządzenia, tabliczki znamionowe). Zostaną wydrukowane na ostatnich stronach protokołu.

Kliknij, aby dodać zdjęcia, albo wklej ze schowka (Ctrl+V)