Protokół Okresowej Kontroli Instalacji Gazowej

1Dane wykonawcy, zleceniodawcy i instalacji

Numer protokołu

Data wystawienia protokołu

Nazwa firmy (pojawi się na wydruku)

Logo firmy (opcjonalnie — pojawi się razem z nazwą na wydruku)

Kliknij, aby dodać plik, albo wklej obraz (Ctrl+V)

Wykonawca kontroli

Nazwa firmy

Nr uprawnień kwalifikacyjnych (gaz, np. G3)

Adres

Kod pocztowy

Telefon

Zleceniodawca

Imię i nazwisko / nazwa

Telefon

Adres

Kod pocztowy

Instalacja (miejsce kontroli)

Użytkownik obiektu

Telefon

Adres

Kod pocztowy

2Dane instalacji gazowej

Rodzaj gazu

Gaz ziemny (GZ-50) Propan-butan (LPG) Inny

Data montażu / ostatniego odbioru instalacji

Data poprzedniej kontroli

Materiał rurociągu

Liczba odbiorników gazu

Zakres kontroli

3Kontrola stanu technicznego instalacji

Sprawdzone elementy

Stan techniczny rurociągu (korozja, uszkodzenia) Stan złączek, zaworów i armatury Dostępność i sprawność kurka głównego Czytelność oznakowania rurociągu Stan mocowań / podpór Sygnalizator / detektor gazu (jeśli występuje) Stan techniczny podłączonych urządzeń gazowych

Wentylacja i odprowadzenie spalin

Sprawna — zgodna z wymaganiami Nieprawidłowa — wymaga poprawy Nie dotyczy

Uwagi do stanu technicznego

4Kontrolna próba szczelności

Medium próbne

Powietrze Azot Inne

Ciśnienie próbne [mbar]

Czas stabilizacji [min]

Czas trwania próby [min]

Ciśnienie początkowe [mbar]

Ciśnienie końcowe [mbar]

Zmierzony spadek ciśnienia [mbar]

Dopuszczalny spadek ciśnienia [mbar]

Manometr — klasa dokładności

Manometr — nr legalizacji / cechowania

Wynik próby szczelności

Wynik pozytywny Wynik negatywny

5Wykaz usterek i zaleceń

K — usterka krytyczna, zagrożenie bezpieczeństwa, wymaga natychmiastowego działania N — wymaga naprawy przed dalszym użytkowaniem Z — zalecenie / uwaga porządkowa

Lokalizacja / element	Opis usterki lub zalecenia	Klasyfikacja

6Ocena ogólna instalacji

Wynik kontroli

Instalacja sprawna — dopuszczona do dalszego użytkowania Instalacja niesprawna — wymaga usunięcia usterek

Uwagi / wnioski

7Deklaracja osoby kontrolującej

Zgodność z normą / przepisami

Odstępstwa (jeśli występują)

Osoba kontrolująca — imię i nazwisko

Kategoria uprawnień (np. G3)

Nr uprawnień

Data ważności uprawnień

Podpis

Data

Zalecany termin kolejnej kontroli

Okresowa kontrola instalacji gazowej wymagana jest zwykle nie rzadziej niż raz na 5 lat — protokół należy zachować do czasu następnej kontroli.

8Wykaz przyrządów pomiarowych

Nazwa / model przyrządu	Nr seryjny	Data ważności kalibracji / legalizacji

9Podpisy stron

Zleceniobiorca (wykonawca)

Imię i nazwisko / firma

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

Zleceniodawca

Imię i nazwisko

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

⚠ Protokół jest ważny wyłącznie po podpisaniu przez obie strony.

10Dokumentacja fotograficzna

Dodaj zdjęcia z kontroli (np. stan rurociągu, usterki, manometr z odczytem). Zostaną wydrukowane na ostatnich stronach protokołu.

Kliknij, aby dodać zdjęcia, albo wklej ze schowka (Ctrl+V)