Protokół Odbioru / Wymiany Urządzenia Gazowego

Montaż, wymiana lub odbiór urządzenia gazowego i podłączenia do instalacji

1Dane wykonawcy, zleceniodawcy i instalacji

Numer protokołu

Data wystawienia protokołu

Nazwa firmy (pojawi się na wydruku)

Logo firmy (opcjonalnie — pojawi się razem z nazwą na wydruku)

Kliknij, aby dodać plik, albo wklej obraz (Ctrl+V)

Wykonawca montażu / odbioru

Nazwa firmy

Nr uprawnień kwalifikacyjnych (gaz, np. G3)

Adres

Kod pocztowy

Telefon

Zleceniodawca

Imię i nazwisko / nazwa

Telefon

Adres

Kod pocztowy

Instalacja (miejsce montażu)

Użytkownik obiektu

Telefon

Adres

Kod pocztowy

2Dane urządzenia gazowego

Rodzaj czynności

Montaż nowego urządzenia Wymiana urządzenia Odbiór istniejącego urządzenia

Typ urządzenia

Kocioł gazowy Podgrzewacz wody Kuchenka / płyta gazowa Inne

Marka / model

Nr fabryczny

Moc znamionowa [kW]

Rok produkcji

Rodzaj komory spalania

Otwarta (typu B) Zamknięta (typu C)

Usunięte / zdemontowane urządzenie (jeśli wymiana)

3Kontrola podłączenia i instalacji towarzyszącej

Sprawdzone elementy

Prawidłowe podłączenie do instalacji gazowej Zawór odcinający przy urządzeniu Prawidłowe odprowadzenie spalin Sprawna wentylacja pomieszczenia Szczelność połączeń sprawdzona (np. spray wykrywający nieszczelności) Przekazano instrukcję obsługi i kartę gwarancyjną Wykonano rozruch próbny urządzenia

Wynik rozruchu próbnego / parametry pracy

Uwagi dodatkowe

4Wykaz usterek i zaleceń

K — usterka krytyczna, zagrożenie bezpieczeństwa, wymaga natychmiastowego działania N — wymaga naprawy przed dopuszczeniem do użytku Z — zalecenie / uwaga porządkowa

Lokalizacja / element	Opis usterki lub zalecenia	Klasyfikacja

5Decyzja o dopuszczeniu do użytkowania

Decyzja

Dopuszczono do użytkowania Nie dopuszczono — wymaga usunięcia usterek

Uzasadnienie / uwagi

6Deklaracja osoby wykonującej montaż / odbiór

Zgodność z normą / przepisami / DTR urządzenia

Odstępstwa (jeśli występują)

Osoba wykonująca — imię i nazwisko

Kategoria uprawnień (np. G3)

Nr uprawnień

Data ważności uprawnień

Podpis

Data

Zalecany termin przeglądu serwisowego urządzenia

Zgodnie z instrukcją producenta — zwykle raz w roku.

7Wykaz przyrządów pomiarowych

Nazwa / model przyrządu	Nr seryjny	Data ważności kalibracji / legalizacji

8Podpisy stron

Zleceniobiorca (wykonawca)

Imię i nazwisko / firma

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

Zleceniodawca

Imię i nazwisko

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

⚠ Protokół jest ważny wyłącznie po podpisaniu przez obie strony.

9Dokumentacja fotograficzna

Dodaj zdjęcia urządzenia (np. tabliczka znamionowa, podłączenie gazu, odprowadzenie spalin). Zostaną wydrukowane na ostatnich stronach protokołu.

Kliknij, aby dodać zdjęcia, albo wklej ze schowka (Ctrl+V)

Protokół Odbioru / Wymiany Urządzenia Gazowego

Montaż, wymiana lub odbiór urządzenia gazowego i podłączenia do instalacji

Załącznik · Dokumentacja fotograficzna