Protokół Odbioru Przyłącza Gazowego

Odbiór techniczny przyłącza gazowego od sieci dystrybucyjnej do kurka głównego

1Dane wykonawcy, zleceniodawcy i instalacji

Numer protokołu

Data wystawienia protokołu

Nazwa firmy (pojawi się na wydruku)

Logo firmy (opcjonalnie — pojawi się razem z nazwą na wydruku)

Kliknij, aby dodać plik, albo wklej obraz (Ctrl+V)

Wykonawca odbioru

Nazwa firmy

Nr uprawnień kwalifikacyjnych (gaz, np. G3)

Adres

Kod pocztowy

Telefon

Zleceniodawca / inwestor

Imię i nazwisko / nazwa

Telefon

Adres

Kod pocztowy

Instalacja (miejsce przyłącza)

Użytkownik obiektu

Telefon

Adres

Kod pocztowy

2Dane przyłącza gazowego

Operator sieci dystrybucyjnej (OSD)

Nr umowy / warunków przyłączenia

Rodzaj gazu

Gaz ziemny (GZ-50) Propan-butan (LPG) Inny

Ciśnienie sieci

Materiał rurociągu przyłącza

Średnica rurociągu [mm]

Długość przyłącza [m]

Lokalizacja kurka głównego / zespołu gazowego

Typ gazomierza

Nr fabryczny gazomierza

3Kontrola wykonania przyłącza

Sprawdzone elementy

Trasa przyłącza zgodna z warunkami przyłączenia Głębokość ułożenia rurociągu zgodna z normą Taśma ostrzegawcza / lokalizacyjna ułożona Zabezpieczenie antykorozyjne / izolacja Skrzynka / szafka gazowa zamontowana i oznakowana Prawidłowy montaż gazomierza Przejścia przez przegrody budowlane zabezpieczone

Uwagi do wykonania przyłącza

4Próba szczelności przyłącza

Medium próbne

Powietrze Azot Inne

Ciśnienie próbne [mbar]

Czas stabilizacji [min]

Czas trwania próby [min]

Ciśnienie początkowe [mbar]

Ciśnienie końcowe [mbar]

Zmierzony spadek ciśnienia [mbar]

Dopuszczalny spadek ciśnienia [mbar]

Manometr — klasa dokładności

Manometr — nr legalizacji / cechowania

Wynik próby szczelności

Wynik pozytywny Wynik negatywny

5Wykaz usterek i zaleceń

K — usterka krytyczna, zagrożenie bezpieczeństwa, wymaga natychmiastowego działania N — wymaga naprawy przed dopuszczeniem do użytku Z — zalecenie / uwaga porządkowa

Lokalizacja / element	Opis usterki lub zalecenia	Klasyfikacja

6Decyzja o odbiorze przyłącza

Decyzja

Przyłącze odebrane — dopuszczone do użytkowania Nie odebrano — wymaga usunięcia usterek

Uzasadnienie / uwagi

7Deklaracja osoby dokonującej odbioru

Zgodność z normą / przepisami

Odstępstwa (jeśli występują)

Osoba dokonująca odbioru — imię i nazwisko

Kategoria uprawnień (np. G3)

Nr uprawnień

Data ważności uprawnień

Podpis

Data

Przedstawiciel operatora sieci (jeśli obecny)

8Wykaz przyrządów pomiarowych

Nazwa / model przyrządu	Nr seryjny	Data ważności kalibracji / legalizacji

9Podpisy stron

Zleceniobiorca (wykonawca)

Imię i nazwisko / firma

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

Zleceniodawca

Imię i nazwisko

NIP (jeśli firma)

Podpis

Data

⚠ Protokół jest ważny wyłącznie po podpisaniu przez obie strony.

10Dokumentacja fotograficzna

Dodaj zdjęcia z odbioru (np. trasa wykopu, skrzynka gazowa, gazomierz, kurek główny). Zostaną wydrukowane na ostatnich stronach protokołu.

Kliknij, aby dodać zdjęcia, albo wklej ze schowka (Ctrl+V)

Protokół Odbioru Przyłącza Gazowego

Odbiór techniczny przyłącza gazowego od sieci dystrybucyjnej do kurka głównego

Załącznik · Dokumentacja fotograficzna